別記様式第1号(第2条関係)
申請番号　　　　　　　　
申請日　　年　　月　　日

周南市体育施設使用許可申請書

(宛先)指定管理者

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　電話　　　　　
会場責任者　　　　　　　　　　電話　　　　　
周南市体育施設条例及び同条例施行規則に基づき、下記のとおり申請します。

記

行事名称	　	
行事内容	　	参集人員	人	
使用料	円	物品販売	有・無	
入場料等の徴収	有・無	1人当たり最高額	円	
減免申請の有無	　	
使用する施設
施設名	利用日	使用時間	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	
　	年　月　日～　年　月　日	時　分～　時　分	

使用する附属施設及び器具
附属施設及び器具	数	附属施設及び器具	数	附属施設及び器具	数